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CUESTIONARIO DE SALUD
EQ-5D-5L. Cuestionario de salud
"
*
" indicates required fields
Step
1
of
2
50%
Nombre y apellidos
*
HC
*
Edad
*
DD slash MM slash YYYY
Sexo
*
-- Escoge una opción --
Masculino
Femenino
Hab
*
En cada sección, marque con una cruz la afirmación que describa mejor su estado de salud en el día de hoy.
Movilidad: problemas para caminar
*
No tengo problemas para caminar
Tengo problemas graves
Tengo problemas leves
No puedo caminar
Tengo problemas moderados
Auto-cuidado: problemas para lavarme o vestirme
*
No tengo problemas para lavarme o vestirme
Tengo problemas graves
Tengo problemas leves
No puedo lavarme o vestirme
Tengo problemas moderados
Actividades cotidianas: (Ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre).
*
No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
Tengo problemas graves
Tengo problemas leves
No puedo realizar mis actividades cotidianas
Tengo problemas moderados
Dolor / Malestar
*
No tengo dolor ni malestar
Tengo dolor y malestar grave
Tengo dolor y malestar leve
Tengo dolor y malestar extremo
Tengo dolor y malestar moderado
Ansiedad / Depresión
*
No estoy ansioso ni deprimido
Estoy muy ansioso o deprimido
Estoy levemente ansioso o deprimido
Estoy extremadamente ansioso o deprimido
Estoy moderadamente ansioso o deprimido
Nos gustaría conocer lo buena o mala que es su salud HOY. La escala está numerada del 0 al 100: - 100 representa la mejor salud que usted se pueda imaginar. - 0 representa la peor salud que usted se pueda imaginar
SU SALUD HOY =
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Please enter a number from
0
to
100
.
